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Formulaire de changement d'adresse

Ce formulaire vous permet de modifier l'adresse figurant sur votre police. Ayez votre certificat d'assurance ou votre police en vigueur à portée de la main.

L'un de nos représentants du service à la clientèle examinera votre dossier et communiquera avec vous si votre déménagement a une incidence quelconque sur votre police d'assurance (par exemple, le trajet pour vous rendre au travail a changé ou vous avez une nouvelle maison à assurer).


Données personnelles

 

Nom de l'assuré (des assurés)
(tel(s) qu'indiqué(s) sur votre police)

1er assuré désigné :

   

 

2e assuré désigné

   

Nous acceptons des modifications uniquement de la part des titulaires de la police.
Veuillez cocher la case d'autorisation avant de remplir le reste du formulaire:

Je suis le titulaire de la police et je suis autorisé à soumettre ces modifications.

Avertissement

 


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Nouvelle adresse

Numéro civique et rue :  

Appartement / B.P. :

Ville :

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Code postal :

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Tél. (bureau) :

     poste: 

Nouveau travail
(le cas échéant) :


Date d'effet

 

Quand cette modification prend-elle effet?   

 

(jj / mm / aaaa)

Votre assurance

Indiquez les polices auxquelles les modifications s'appliquent

 

Police

Compagnie

Si autre,
précisez

Type
d'assurance

No de la
police
d'assurance

1

2

3

Si le nom de l'assuré de l'une des polices n'est pas le vôtre, précisez :

Avez-vous d'autres renseignements à nous communiquer?